Nöbetçi Eczaneler
Gemi kazasına ilişkin bilirkişi raporu, kayıp faciasının esas nedenini “Çift Taraflı Köprüüstü Disiplinsizliği, Vardiya Standartlarının Tamamen Terk Edilmesi ve Durumsal Farkındalık Kaybı” olarak tanımladı. Metinde, Tuğberk İmamoğlu adlı geminin AIS cihazını kapatarak seyretmesi ve telsiz mutabakatına aykırı biçimde son 0,5 milde sancağa dönmesinin çatışmayı fiziki olarak başlatan aktif tetikleyici olduğu vurgulandı. Ancak rapora göre olayın faciaya dönüşmesinin arkasındaki asli kök neden M/T ALSU’daki köprüüstü zafiyeti oldu.
Raporda, AIS’in kapalı tutulması nedeniyle seyir güvenliği açısından kritik bir bilgi akışının kesildiği, buna ek olarak telsizle yapılan mutabakata uymayarak son anda sancağa dönüş manevrasının çatışma riskini aniden artırdığı belirtildi. Bu iki unsurun birleşiminin sahada “tetikleyici” rol oynadığı ifade edildi.
Buna karşın metin, M/T ALSU’nun kendi emniyet kılavuzunda (BMM) yer alan “Watch Condition B” kuralına uyulmadığına dikkat çekti. Rapora göre ALSU köprüüstünde tecrübeli bir kaptan ve ek bir gözcü bulundursaydı, Tuğberk İmamoğlu’nun kontrolsüz sancağa dönüşü 0,5 mil yerine 1,5–1,8 mil mesafede saptanabilecekti. Böyle bir durumda COLREG Kural 8 uyarınca makinelerin derhal durdurulması veya acil tornistanla çatışmanın tamamen önlenmesi mümkün olabileceği, en azından darbe şiddetinin azaltılarak Tuğberk İmamoğlu’nun batmasının engellenebileceği değerlendirildi.
Köprüüstünde tek başına görev yapan tecrübesiz zabitin durumu zamanında analiz edemediği ve bu gecikmenin can kaybıyla sonuçlanan kayıp faciasına giden süreci tetiklediği kaydedildi. Rapor, yeterli gözcülük ve tecrübeli komuta varlığının ihmal edilmesinin kritik anlarda doğru kararların gecikmesine yol açtığını belirtti.
Belgede, Kıyı Emniyeti Genel Müdürlüğü Gemi Trafik Hizmetleri (VTS) tarafından dosyaya sunulan görüntüler arasında Tuğberk İmamoğlu’na ait bir kayıt bulunmadığı ifade edildi. Buna rağmen söz konusu geminin ALSU’nun ECDIS ekranında görüldüğü aktarıldı. Bu durumun, olay anındaki tespit ve teyit mekanizmalarında boşluk bulunduğunu gösterdiği değerlendirildi.
Sonuç bölümünde rapor, tetikleyici etken ile kök nedeni birbirinden ayırarak iki gemideki disiplin ve vardiya uygulamalarındaki zafiyetlerin zincirleme etki yarattığını ortaya koydu. Seyir cihazlarının sürekli ve doğru kullanımı, telsiz mutabakatına riayet, köprüüstünde yeterli ve tecrübeli personel bulundurulması ile etkin gözcülüğün, benzer kazaların önlenmesinde belirleyici olduğu vurgulandı.